Curso Desfibriladores

Objetivos

Que los técnicos conozcan la fisiología y funcionamiento básico del corazón, necesidad de desfibrilación ante determinadas situaciones de urgencia cardiovascular y los componentes de un monitor desfibrilador.
Comprender la diferencia entre monitor monofásico, bifásico y un DESA.
Conocer los diferentes modos de usos de un desfibrilador.

La desfibrilación sincronizada de las fibras del corazón, son el resultado de la activación por una red de células especializadas que transmiten, a partir de puntos particulares llamados nódulos, la excitación que corresponde al ritmo cardíaco y que permite realizar la importante función de bombeo de la sangre. El nodo senoauricular, grupo de células especializadas del miocardio, genera el estímulo eléctrico que es conducido a través de la aurícula derecha provocando la contracción. La rápida propagación de los potenciales de acción por la superficie de las aurículas provoca la contracción simultánea de estas dos cavidades del corazón y el bombeo de la sangre a los ventrículos a través de las dos válvulas aurículoventriculares. Después de un retraso temporal crítico, se activan sincronizados los potentes músculos ventriculares para bombear la sangre a la circulación pulmonar y a la circulación mayor. En algunos casos, este proceso normal sincronizado puede ser alterado y el registro del ECG puede presentar formas variadas como arritmias, fibrilación auricular y ventricular, etc.

La fibrilación corresponde a una acción desordenada de las fibras del miocardio. Durante la fibrilación, en lugar de contracciones rítmicas normales de las aurículas y los ventrículos se produce una vibración irregular rápida de las paredes musculares, dejando de hacer su función de bombeo si esta situación se localiza en la cavidades motrices de la sangre. Si la fibrilación se producen en la musculatura auricular se llama fibrilación auricular, y si se produce en los ventrículos se conoce como fibrilación ventricular.

La fibrilación más peligrosa es la ventricular, dado que los ventrículos en estas condiciones son incapaces de bombear sangre y hay un riesgo de lesiones irreversibles en pocos minutos.

Una vez se produce una fibrilación, el propio organismo no es capaz de corregirla, y se tiene que aplicar una corriente externa para devolver al músculo cardíaco a su normal funcionamiento.

Funcionamiento de la desfibrilación

A lo largo del tiempo se ha probado como sistema para desfibrilar pacientes, los métodos mecánicos como el masaje cardíaco, pero el método con más éxito es la aplicación de un estímulo eléctrico extrínseco en la zona del pecho. Dado que las fibras del miocardio responden a la excitación eléctrica, si se aplica una corriente suficiente para contraer toda la musculatura cardíaca simultáneamente durante un corto período de tiempo y después se retira, todas las fibras del miocardio entran a la vez en su período refractorio reflejo, después de esta despolarización de las fibras se puede reiniciar la acción cardíaca normal.

Para evitar la posibilidad de fibrilación ventricular ocasionada por la aplicación de un pulso de corriente continua para desfibrilación auricular o para corregir algún otro tipo de arritmia, la descarga del condensador se tiene que sincronizar con el electrocardiograma ECG. El instante óptimo para la descarga es inmediatamente después del tramo descendiente de la onda R. Se ha de evitar particularmente el tiempo próximo de la aparición de la onda T, dado que éste es el período de más susceptibilidad del corazón a la fibrilación ventricular. La mayoría de los desfibriladores modernos incluyen dispositivos para sincronizar el impulso de la descarga con el ECG.

Cuando se sincroniza con el ECG con el simple cierre de los pulsadores de los electrodos permiten que el desfibrilador descargue en los instantes siguientes a la aparición de la parte apropiada del ciclo de ECG.

Una desfibrilación con éxito requiere que la corriente eléctrica fluya a través del pecho del paciente para despolarizar una masa crítica del paciente. La impedancia transtorácica es la resistencia que ofrece el organismo al paso de corriente a través de él. La colocación de las palas o parches, la presión aplicada, número de choques y el tiempo entre los choques juega un papel fundamental en la impedancia transtorácica. Esta impedancia puede variar entre 25 hasta 180 ohms, y las causas que provocan que presente distintos valores son la edad, la masa corporal, enfermedades, la resistencia que ofrece la piel y la cantidad y tipo de tejido del paciente. Actualmente, muchos desfibriladores actúan midiendo la impedancia transtorácica que presenta el cuerpo del paciente, y en función de esta, ajustan convenientemente la energía a subministrar.

El tamaño de las palas o parches debe de ser grande para disminuir la resistencia del paso de la corriente.

Diámetro de las palas
Adultos 8-13 cm
Niños 4-5 cm

La piel es muy mal conductora de la electricidad, es por eso que se requiere un material para reducir la impedancia como el gel electro conductivo de desfibrilación o para mejor eficacia parches autoadhesivos, ya que evitan el riesgo que el gel se extienda sobre la zona entre las dos palas con el consecuente riego de formación de arco voltaico y de una desfibrilación ineficaz.

Las palas o parches se colocan en el ápex y en el esternón, para asegurar el paso de la corriente eléctrica a través del miocardio. Una correcta presión hacia las palas disminuye la cantidad de aire en los pulmones contribuyendo a un mejor paso de la corriente.

Es muy importante el buen uso de las baterías de los desfibriladores. Tener en cuenta que las baterías deben ser cambiadas periódicamente cada año, poner a cargar las baterías después de cada descarga. Cuidarse de la temperatura a la que están expuestas. Revisar el equipo para evitar fugas de corriente que puedan poner al paciente en peligro.

Tipos de desfibriladores:

Desfibrilador Monofásico

El flujo de corriente eléctrica viaja en una sola dirección en el cuerpo del paciente, se requieren altas dosis de descarga (360J).

Actualmente se han dejado de fabricar

Desfibrilador Bifásico

La onda eléctrica fluye en dos direcciones. El flujo de corriente viaja en una dirección positiva durante un tiempo hasta la pala o electrodo, revierte su trayectoria fluyendo en dirección negativa contraria al lugar inicial. Es más efectivo y utiliza dosis de energía más bajas que los monofásicos. (200J).

El tipo de onda bifásica puede ser muy diferente dependiendo de las especificaciones del fabricante. A continuación se muestran tres tipos de onda bifásica.

DESA

Dispositivo médico portátil que presenta la capacidad de restituir el ritmo normal del corazón de forma semiautomática en casos de paro cardíaco. Estos aparatos han sido desarrollados para ser accionados por cualquier persona con un mínimo de entrenamiento al momento de ocurrir un accidente cardiovascular, ya que el tiempo de reacción es un factor crítico para la supervivencia de la víctima. El DESA analiza la ECG del paciente, a través de sus algoritmos y determina los ritmos desfibrilables o no desfibrilables.

Detección de averías

El mal funcionamiento del equipo médico puede ser debido a que las baterías estén defectuosas o no están totalmente cargadas. Los circuitos de carga pueden estar defectuosos, no suministrando suficiente energía.

Deben proporcionar la energía adecuada a la impedancia/corpulencia de los diferentes pacientes. Para evitar averías es importante revisar periódicamente los desfibriladores y llevar a cabo tests de inspección y funcionalidad.

Examinar el exterior del equipo, la limpieza y las condiciones físicas generales.
Verificar que la carcasa del dispositivo esté intacta, que todos los accesorios estén presentes y firmes, y que no haya señales de líquidos derramados.
Examinar el enchufe y su base para determinar que no falta ningún tornillo, que no está el plástico roto y que no hay indicios de peligro.
Inspeccionar el cable de red por si existe la posibilidad de daños. Si el cordón está dañado reemplazarlo por uno nuevo.
Examinar los amarres contra tirones a ambos lados de los extremos del cable de red.
El interruptor de corriente, revisarlo y ver que se mueve con facilidad. Si el equipo está protegido por un fusible externo, revisar su valor y modelo de acuerdo con la placa de características colocada sobre el chasis.
Inspeccionar los cables de las palas de desfibrilación, los electrodos desechables de desfibrilación, y los electrodos de cada derivación de ECG, ver que están en buenas condiciones.
Conectar el equipo a un simulador de ECG y verificar que da un adecuado trazo de cada derivación. Mover el cable en la parte final y en la parte inicial y verificar que no hay señales de artefactos, ni fallos intermitentes.
Examinar todos los terminales del cable y ver que están en condiciones. Dichos terminales o contactos eléctricos deberían estar bien y limpios. La unión que hagan dichos terminales entre cada cable de derivación y el electrodo debería ser firme.
Desconectar los conectores de las palas y mirar que los pines están limpios y rectos, ver si están dañados los receptáculos de éstos, y ver si existen indicios de fogonazos por salto de arcos eléctricos en los mismos.
Confirmar que el tipo de pala y de electrodos que están disponibles para ser aplicados, son los adecuados y revisar que por condiciones físicas o por fecha de caducidad todavía son aptos para el uso.
Examinar las condiciones físicas de las palas y su limpieza. Avisar al personal responsable del equipo cuando se detecte la presencia de gel de electrodos seco, fluidos fisiológicos en el equipo, o suciedades en las superficies de las palas.

Los electrodos o palas sucias pueden no proporcionar un buen contacto eléctrico y producir quemaduras. Las suciedades debidas a depósitos de gel (u otro tipo de suciedades) sobre las partes aislantes de las palas pueden causar daños al operador.

Limpiar las palas si es necesario, incluyendo la superficie de los electrodos y la empuñadura por donde son agarradas con las manos, y asegurarse que estén secas antes de proceder a cualquier procedimiento de inspección.
Inspeccionar las condiciones físicas de las baterías y de los conectores de batería.
Comprobar el funcionamiento del indicador de batería, así como la alarma de “batería baja”. Si el equipo tiene la función de visualización de la carga de batería, usar esta función para ver si funciona correctamente.
Comprobar las condiciones del cargador de batería y confirmar que en verdad se carga la batería. En equipos con baterías recambiables, que son cargadas en un cargador exterior al equipo, verificar que las baterías quedan correctamente instaladas y que las baterías a cambiar están completamente cargadas.
Si el monitor es un equipo que puede estar separado del desfibrilador, asegurarse que la intercomunicación entre estos es correcta.
Hacer funcionar el equipo en batería durante varios minutos, tanto el desfibrilador como el monitor, y revisar que la batería permanece con buena carga.

Mantenimiento

Limpiar el exterior, el panel frontal de control, los rodillos, las guías de papel, y la cuchilla si es necesario. Lubricar, si es requerido, el mecanismo de arrastre de papel según las especificaciones del fabricante.
Cambiar la batería si en alguno de los tests de este procedimiento indica que es débil o defectuosa, después de haber estado cargando durante al menos doce horas. Algunos equipos tienen indicado que sus baterías deben ser cambiadas periódicamente, anualmente, o en otro periodo. Esto incrementa la disponibilidad del equipo y reduce las averías; en estos casos, anotar la fecha del cambio de batería, en la batería o en el equipo, y revisarlo en cada inspección. Desarrollar este procedimiento después de cada cambio de batería o de un periodo de carga.

Autores: Núria Llahí y Xavier Pardell

BIBLIOGRAFIA

1. Desfibriladores (Apuntes Electromedicina SEEIC), Xavier Pardell, 2012.

2. Webster, John G., Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation, Wiley Interscience, Volume 1, 2007.

3. Health Product Comparison System, Defibrillators, External, Manual; Defibrillator/Pacemakers, External, October 2002.

4. McDaniel W.C., Garrett, M, Burke M.C., Arzbaecher R, Comparison of the Efficacy of Two Biphasic Waveform Defibrillators in a Model of Simulated Higher Impedance Patients, Engineering in Medicine and Biology Soceity, 2003. Proceedings of the 25th Annual International Conference of the IEEE. Volume I, issue 17-21, Sept. 2003 Page(s) 183-185 Vol. I

5. IEC 60601-2-4 Medical Electrical Equipment Part 2-4: Particular Requirements for the Safety of Cardiac Defibrillators, Section 6.8.

6. Procedimiento de inspección y mantenimiento preventivo desfibriladores. Servicio de Electromedicina. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa – Zaragoza.